martes, septiembre 19, 2006

JORNADAS SOBRE CRANEOSINOSTOSIS Y PLAGIOCEFALIA EN BARCELONA, ESPAÑA

El Dr. Josep Maria Costa, Jefe de Neurocirugía Pediátrica del Hospital Infantil de San Juan de Dios de Barcelona, ha organizado una jornada que lleva por título: CRANEOSTENOSIS Y PLAGIOCEFALIA. ¿CIRUGÍA? ¿ORTESIS CRANEAL? ¿REHABILITACIÓN? ¿OBSERVACIÓN? BÚSQUEDA DE CONSENSO EN 2006

Dicha jornada se va a celebrar el próximo día 20 de octubre de 2006 en el hospital barcelonés y va a tener como objetivo establecer un protocolo de diagnóstico y terapéutica consensuado entre diferentes y reconocidos especialistas en las materias de neuropediatria, ortesis craneal, neurocirugía y cirujanos craneofaciales.

Quién desee mayor información puede dirigirse a:
Aula de Pediatria
Hospital Sant Joan de Déu
Passeig de Sant Joan de Déu 2
08950-Esplugues de Llobregat (Barcelona)
Teléfono: 932532130
FAX: 932804179
Correo electrónico: aulapediatria@hsjdbcn.org
Web del Hospital: http://www.hsjdbcn.org/index.jsp

miércoles, septiembre 13, 2006

ORTESIS ACTIVAS VS. ORTESIS PASIVAS (y II)


En la foto el Clarren Helmet, uno de los modelos de cascos distribuido por Orthomerica y descrito como un casco pasivo.
http://www.orthomerica.com/products/cranial/clarren.htm

Siguiendo con nuestro interés en aclarar los mecanismos activos y pasivos de los cascos o bandas les expongo dos mensajes recibidos del foro Plagiocephaly en inglés por dos de sus moderadoras. Este grupo de discusión es el foro con mayor número de miembros (6793) y moderadores (20).

I
An active band redirects the growth. It has holding spots to hold in the bulges so the flat areas can fill in more.The passive ones don't do this. The goal is that the baby's head grows in the shape of the helmet, round.
Rachel


La banda activa redirecciona el crecimiento. Contiene las protuberancias y permite que las áreas aplanadas se llenen lo más posible (crezcan). Las bandas pasivas no hacen esto. La meta es que la cabeza del bebé crezca bajo la forma del casco, redondeándolo.


II
An active band or helmet is made from a casting or scan of the baby's head with holding points to hold in the growth in areas where it is not wanted and redirect the growth with safe gentle pressure to the areas that need it.
Carol


Una banda o casco activo es hecho mediante un molde o escáner de la cabeza del bebé y contiene el crecimiento en áreas donde no se quiere y redirecciona el crecimiento con una gentil presión en las áreas que lo necesitan.

TESTIMONIO SANTIAGO MONROY


Testimonio (Marzo 2006 para reportaje periodístico)










Te hago un recuento, primero que todo somos padres colombianos, vivimos 3 años en Caracas y hace ya casi 4 estamos en República Dominicana.

Santiago es nuestro único hijo, tiene ahora 11 meses el 6 de abril cumple 1 Añito.

Desde casi los 2 meses o antes notamos la formacion asimétrica de la cabecita de Santiago, y desde ese momento fuimos a varios pediatras y el diagnostico fue siempre el mismo ¨ eso es normal, se va a arreglar solito¨

Pero realmente nunca estuvimos conformes, pero confiamos en los médicos. Al 7 mes Omar(su papá) no se conformó más al ver que en lugar de mejorar empeoraba y un día buscando en internet encontró la documentacion y testimonios similares al nuestro, ese fue uno de mis peores días, pues yo en el fondo confiaba en los pediatras en que solo se arreglaría, y al leer esto me di cuenta que había perdido tiempo valioso, además que yo peleaba mucho en casa, sobre todo con mi mama que insistía en dormir al bebe boca abajo y yo defendía que siempre tenía que ser boca arriba por prevenir la muerte súbita, y entonces todas las voces me recriminaban a mí, por mi manía de acostarlo siempre de espalda. Te podrás imaginar como me sentía.

En fin, después de tanto y ya decidiendo nosotros mismos mandamos hacer unas radiografias de la cabeza del niño y en ella se notó claramente la asimetría ( Deformidad Ósea a nivel Occipital y Parietal derecho), luego conseguimos una prescripción medica y viajamos a Miami. El 20 de Enero pusieron el Doc Band a Santiago!!!

Katy León y Oscar Monroy

TESTIMONIO ENZO Y EROS BIASIZZO








Testimonio (Enero 2006 para reportaje periodístico)



Hola a todos mi nombre es Sandra Serra y tengo mellizos afectados de plagiocefalia, tenemos la suerte de residir en España, Tarragona aunque aquí tampoco es tan fácil pues hay mucha desinformacion y en algunas ciudades no hay médicos especialistas en el tema. Nuestros hijos nacieron prematuros a los 8 meses pero muy bien y grandes con la cabecita bien, dormían boca arriba como nos habían recomendado, a los 3 meses mi hermana se dió cuenta que la cabeza se le aplanaba de un lado, les llevé al pediatra y me dijo que eso se le quitaría cuando se sentara pero a las dos semanas me alarmé porque los bebés solo miraban para el lado contrario a la deformidadad, los llevé al pediatra y esta vez si que se alarmó tenian una torticulis debido a la plagiocefalia posicional, entonces si que me derivo al hospital, la lista de espera era de 4 meses, busqué informacion en internet de los diferentes tratamientos y cascos correctores, fui a la consulta privada de varios médicos para que me informaran y estar segura del grado de plagiocefalia que tenían 17 mm y finalmente les pusimos los cascos de Ortosur con 7 meses, perdimos mucho tiempo por la falta de información, ahora nuestros bebes tienen9 meses están casi al final del tratamiento la seguridad social nos ha pagado el tratamiento íntegro aunque lo hemos hecho por lo privado pues el tiempo corría en nuestra contra. Ahora recordamos todas las noches de desesperación y lloros por las que hemos pasado y levantándonos para hacer las técnicas de reposicionamiento como algo lejano por eso intentamos ayudar a las demás familias para que no tengan que pasar por lo mismo que pasamos nosotros con nuestro testimonio y con toda la informacion que podamos aportar, poque LA INFORMACIÓN ES PODER Y NO SE DEJEN ENGAÑAR no sufran porque todo tiene solución solo hay que encontrarla. Un fuerte beso para todo vuestros bebés y aquí estoy para ayudaros. Os pondré las fotos en cuanto me aclare con el programa.

Sandra Serra y Claudio Biasizzo

martes, septiembre 12, 2006

ORTESIS ACTIVAS VS. ORTESIS PASIVAS (I)






Debido a las dudas que surgen sobre los mecanismos activos o pasivos (dinámicos y estáticos) de las ortesis van aquí varias traducciones hechas sobre artículos médicos y comentarios de dos madres del foro Plagiocephaly en inglés. Les invito a leer y a sacar sus conclusiones al respecto. Disculpen los gazapos.

En esta primera parte se interpretan algunos párrafos del artículo escrito por Tim Littlefield, Director R&D, Cranial Technologies, Inc. referido al mecanismo pasivo y activo en las ortesis.

I

Before development of Dynamic Orthotic Cranioplasty, treatment for plagiocephaly involved the use of what has now become known as a “passive” molding helmet. The theory behind these devices was “if the pressure of a rapidly growing brain against a flat surface would flatten the skull, then pressure against a concave surface should round it back again”.

Antes del desarrollo de la craneoplastia ortésica dinámica el tratamiento para la plagiocefalia implicó lo que ahora se conoce como el casco moldeador pasivo. La teoría detrás de estos dispositivos fue “si la presión de un cerebro que crece rápidamente en contra de una superficie plana hace que los huesos se aplanen, entonces la presión contraria de una superficie cóncava hace que se redondeen de nuevo.

II

In several clinical studies, cranial symmetry was shown to have improved with use of these devices as the brain grew and filled out the helmet. These helmets were typically worn until the head was the same size as the helmet, and treatment was complete when “the head took on the shape of the helmet”.

En varios estudios clínicos, la simetría craneal mostró haber mejorado con el uso de estos dispositivos (pasivos) y como el cerebro creció y rellenó el casco. Estos cascos perdían su tiempo de vida hasta que la cabeza fuera del mismo tamaño como del casco, y el tratamiento estaba completo cuando la cabeza asumía la forma del casco.

III

The development of the dynamic approach took this concept one step further. Rather than waiting for the head to grow into a symmetric mold, Cranial Technologies designed a system that immediately applied a corrective force to the prominent areas of the skull where there was no need for growth, while leaving room for growth in the adjacent flattened regions.

El desarrollo del enfoque dinámico tomó este concepto un paso más allá. Antes que esperar que la cabeza creciera dentro de un molde simétrico Cranial Technologies diseñó un sistema que aplicaba inmediatamente una fuerza correctiva en las áreas prominentes del cráneo donde no había necesidad de crecimiento, mientras dejaba espacio de crecimiento en las regiones adyacentes aplanadas.

TESTIMONIO SEBASTIÁN ESTANY


Testimonio (Diciembre 2005 con motivo de la creación del foro virtual Plagiocefalia Posicional)
http://es.groups.yahoo.com/group/plagiocefalia_posicional/
Muchos saludos a los miembros de este foro. Cómo refiere la presentación de inicio, este lugar de encuentro surge de la necesidad de compartir información entre las familias latinoamericanas, principalmente, sobre la plagiocefalia posicionaly otras deformaciones craneales que afectan a los niños pues hay escasa orientación en el área médica sobre estos temas. En principio quisiéramos mi esposo y yo exponerles el caso de nuestro hijo Sebastián quien está en tratamiento ortésico desde hace un mes y se recupera maravillosamente de una plagiocefalia posterior izquierda.Nuestro hijo nació el 20 de julio de 2005 vía cesárea pues no estabaen posición adecuada y decidimos, por el bien del niño y para evitarlas largas horas del parto para el cambio de posición y las posibles complicaciones, someternos a una cesárea. Todo estuvo perfecto y en dos días nos fuimos a casa. El bebé no nació con plagiocefalia. Estase la notamos cuando tenía mes y medio y para entonces desconocíamos cualquier información sobre esto. Desde el nacimiento, el bebé durmió boca arriba como aconsejan los pediatras para evitar lamuerte súbita y nosotros lo dejamos dormir a sus anchas. Dentro del útero el venía durmiendo hacia el lado izquierdo, cosa que repitió al nacer. Dentro del medio líquido no había problema, pero cuando salió al medio físico (el colchoncito de la cuna) su cabecita se empezó a deformar en presencia de nuestros ojos ignorantes en estaslides. Al ver que no hallábamos explicación a la deformidad empezamos a indagar en internet y nos damos cuenta que dormir bocaarriba ayuda a evitar la muerte súbita pero trae como consecuencialas deformaciones craneales. Lo recomendable al nacer, según varios expertos, es que el niño duerma de lado de manera alterna entre elderecho y el izquierdo. Al enterarnos de esto fuimos corriendo a la tienda de niños y compramos unas almohadas de forma triangular (cojín antivuelco) que se usan especialmente para dormir de lado. Sorpresa!!! En la caja donde venían las almohadas decía: "Evita la plagiocefalia". Cuando el bebé empezó a utilizar estas almohadas ya tenía 2 meses y medio y tenía la cabecita bastante aplastada. Desde esa fecha hasta los 4 meses el bebé usó las almohaditas y mejoró muchísimo pero ya esta reposición no le iba a hacer más efecto porque a esa edad los bebesse mueven mucho y por más que lo coloques del lado prominente siempre volteará su cabecita al lado aplastado. Entonces decidimos colocarle una ortesis. Investigamos lugares, pro y contras y la primera preocupación fue enterarnos que en Latinoamérica no había niuna sola opción. Había que ir a Estados Unidos o España. Los costos de las ortesis son elevadísimos, entre 750 y 3500 euros. Por razones económicas, médicas y personales nos fuimos a Madrid al Hospital San Rafael con la Doctora Ochotorena y el ortopedista de Ortosur. Imaginen el esfuerzo que las familias de Latinoamérica tenemos que hacer (porque conozco de varios casos) para tratar a nuestros hijos de una afección que si se quiere es fácil de solucionar. Nuestro hijo está muy recuperado y en un mes y medio aproximadamente le dan de alta con el casco (ya tendrá 6 meses). Tengo que confesar que nuestro hijo tenía una plagiocefalia leve sin tortícolis ni asimetría facialy por su edad (4 meses) su proceso de correción no ha sido traumático para nosotros (a ellos no les molesta en absoluto elcasco). Les invito a ver sus fotos -en el apartado de la galería de fotos- cuando tenía 4 meses y ahora cuando tiene 5, apenas a un mes de tratamiento. Esta historia, disculpen lo extensa, es sólo un caso de muchos, afortunadamente, tratado y la finalidad de este espacio cibernético es intentar informar sobre el tratamiento de estas deformaciones y mejor aún evitar que ocurran. Desde aquí un abrazo atodos los miembros y sus familias y los invitamos a suscribirse. Feliz Navidad y Año Nuevo...

Jenny Farías y William Estany

TIPOS DE DEFORMACIONES POSTURALES








Plagiocefalia: Caracterizada por el aplanamiento de un lado posterior de la cabeza, frecuentemente acompañada de una desalineación de las orejas, asimetría facial y abultamiento de la frente.
Braquicefalia: La parte posterior de la cabeza se aplana uniformemente describiendo una cabeza ancha y lateralmente corta.
Escafocefalia o Dolicocefalia: Describe una cabeza larga y de forma estrecha. Es común en niños prematuros.


Fuente: Cranial Technologies Inc. Dibujos para infografía: William Estany

PASOS PARA LA MEDICIÓN DE LA PLAGIOCEFALIA

















1.- Valoración visual del cráneo para detectar todos los puntos de asimetría.
2.- Medición del perímetro craneal justo por encima de las cejas.
3.- Medición de las diagonales con un cefalómetro. La diagonal mayor será desde el lado prominente de la frente hasta el lado prominente de la parte posterior y la diagonal menor desde el otro lado de la frente hasta el lado aplanado de la parte posterior.
4.- La diferencia entre estas diagonales las clasificamos de la siguiente manera:


De 0 a 9 milímetros leve

De 10 a 19 milímetros moderada

De 20 milímetros en adelante se considera severa

Fuente: José Luis Alcántara. Técnico ortopedista de Clínica Salcedo. Madrid-España
Dibujos para infografía: William Estany

ALTERNATIVAS PARA LA PLAGIOCEFALIA POSICIONAL


Por: Jenny Farías de Estany

La plagiocefalia posicional es una patología que va en ascenso desde que los pediatras recomiendan que los lactantes duerman en posición supina para evitar la muerte súbita. En España, el 12% de los bebés la padecen según cifras de la Sociedad Española de Pediatría. Datos similares se observan en los Estados Unidos.

Los primeros cuatro meses de vida del lactante son claves para prevenir la plagiocefalia posicional a través de la posición alterna en la que debe colocarse el bebé para dormir. Incluso, cuando la deformidad craneal se hace presente antes de este tiempo, es posible corregirse con técnicas de reposición acostando al infante sobre el lado contrario a la deformidad.

El tratamiento posicional no siempre es efectivo puesto que algunos niños insisten en la posición de mayor comodidad y que en ocasiones es producto de una tortícolis no detectada.

Cuatro familias exponen aquí sus casos y cómo fueron solucionados satisfactoriamente con el uso de diferentes ortesis dinámicas que se fabrican en Estados Unidos y España. Cada uno hizo su mejor elección: solucionar el problema de la plagiocefalia de su bebé.


Ortosur, 10 años de experiencia
















Sandra Serra y su esposo Claudio Biazisso, residentes en Tarragona, investigaron todas las posibilidades que tenían en España para resolver la plagiocefalia de sus mellizos Enzo y Eros, quienes luego de varios meses con el uso de dos ortesis, han corregido la deformidad. “Los mellizos nacieron prematuros a los 8 meses pero sin dificultades y con la cabecita bien. Dormían boca arriba como nos habían recomendado. A los 3 meses mi hermana se dio cuenta que las cabezas se le aplanaban de un lado y les lleve al pediatra, quien me dijo que eso se les quitaría cuando se sentaran. A las dos semanas me alarmé porque los bebés solo miraban para el lado contrario a la deformidad. Los llevé nuevamente al pediatra y esta vez si que me derivo al hospital al diagnosticarles la tortícolis que le estaba ocasionando la plagiocefalia.”

La lista de espera para el tratamiento en el hospital era de 4 meses por lo que esta pareja decidió informarse en las consultas privadas para finalmente optar por los cascos correctores de la Ortopedia Ortosur, ubicada en Getafe. “Perdimos mucho tiempo por la falta de información que hay sobre este tema, pero finalmente colocamos el primer casco a los mellizos con 7 meses de edad y un segundo casco para terminar de aprovechar su crecimiento. Hoy tienen un año de edad. Yo sólo tengo palabras de agradecimiento para la ortopedia por ser tan eficaces y humanos” refiere Sandra. Esta institución, con 10 años de experiencia fabricando ortesis craneales dinámicas y más de 4.000 casos en su haber, ha destacado por su trabajo conjunto con la Doctora María Jesús Ochotorena Guindo, cirujana plástica, craneofacial y estética quien reportó para 1996 un número importante de lactantes con plagiocefalias posteriores no craneosinostósicas e inició conjuntamente con la ortopedia el primer tratamiento aplicado a un bebé de 6 meses el 6 de agosto de ese año. La familia Biazisso Serra recuerda hoy todas las noches de preocupación y tristezas por las que pasaron haciendo las técnicas de reposición mientras conseguían una solución ortésica para sus bebés. “Por eso intentamos ayudar a las demás familias con nuestro testimonio para que no tengan que pasar por lo mismo que pasamos nosotros”. concluye Claudio. El casco de Ortosur cuesta alrededor de 750 euros. Cubre el número de cascos que requiera el bebé y todos los ajustes necesarios. La consulta por lo privado con la Doctora Ochotorena en el Hospital San Rafael de Madrid es de 100 euros. El tiempo para la entrega del casco luego de hacer el molde es de entre 4 y 10 días.

Docband, pionera en Estados Unidos















La Dynamic Orthotic Cranioplasty u ortesis craneoplástica dinámica fue la primera en obtener, a través de Cranial Technologies Inc, la aprobación por la FDA (Administración norteamericana de alimentos y medicinas) en 1998. Desde entonces ha abierto centros en varias regiones de los Estados Unidos, Canadá y Europa. En España el director de los centros médicos es el Cirujano Pediátrico Joan Pinyot, quien auspicia un foro de discusión desde 2003 para informar sobre las bondades de esta banda.

Katy León y su esposo Omar viajaron desde Santo Domingo para colocar el Docband a su hijo Santiago el pasado 20 de enero en Miami. “Somos padres colombianos, vivimos 3 años en Caracas y hace ya casi 4 estamos en República Dominicana. Santiago es nuestro único hijo, acaba de cumplir un añito. Desde casi los 2 meses o antes notamos la formación asimétrica de la cabecita y desde ese momento fuimos a varios pediatras. El diagnóstico fue siempre el mismo , pero realmente nunca estuvimos conformes. Al séptimo mes, Omar, al ver que en lugar de mejorar la cabecita del niño empeoraba, buscó en Internet y encontró testimonios similares al nuestro. Ese fue uno de mis peores días, pues yo en el fondo confiaba en los médicos y al leer eso me di cuenta que había perdido un tiempo valioso. Me sentí muy mal porque en casa insistían en dormir al bebé boca abajo y yo defendía lo contrario en pro de prevenir la muerte súbita. Por esta decisión, fu recriminada por la familia. Te podrás imaginar como me sentía.” comenta Katy.

Estos padres latinoamericanos tuvieron la suerte de contactar a la pediatra Luz Jiménez de la Clínica de Obstetricia y Ginecología en Santo Domingo, quien hizo la orden médica para la ortesis de Santiago. No era la primera vez que remitía a un niño para la colocación del Docband en Miami, su nieto la había padecido años antes.

“En la clínica de Miami nos requerían la prescripción médica, pero igualmente nosotros hicimos unas radiografías de la cabeza del niño en donde se expresaba claramente una deformidad ósea a nivel occipital y parietal derecho. Hoy nos sentimos aliviados de que nuestro niño evolucione excelentemente con este tratamiento”

La Docband tiene un valor aproximado de 3000 dólares en los Estados Unidos y 3650 euros en España que incluyen la toma de molde, revisiones periódicas y una única banda. El tiempo de entrega de la banda que proviene de los Estados Unidos es de 15 a 20 días.

Starband: Orthomerica y Efmo se dan la mano

















Orthomerica fabricante de la segunda banda norteamericana más conocida y utilizada en varios países de América y Europa posee la red de mayor alcance en España, pues ofrece, a través de la Europea de fabricados médicos y ortopédicos (EFMO) asociada a las ortopedias de cada localidad, la Starband en casi todo el país. Esta banda posee un novedoso sistema de toma de molde que difiere del molde de yeso tradicional patentado como Starscanner. Es un procedimiento rápido y preciso que en dos segundos toma las medidas exactas de la cabeza del niño y permite enviar la información por correo electrónico para agilizar la fabricación de la banda.
Mirta Magariños de Santi colocó esta banda a su hijo Gonzalo a través del Miami Children`s Hospital. “Mi hijo tenía tortícolis congénita y plagiocefalia posicional y su perímetro craneal bajaba en vez de aumentar porque la cabeza crecía para arriba. Al igual como ha sucedido con muchas familias me topé con varios profesionales que desconocían el tema y otros que simplemente no creían en el tratamiento ortésico, así que llegué al Starband prácticamente sin referencias médicas. Yo soy madre y no me iba a quedar sin intentarlo, así que, Gonzalo tuvo su hermoso casco made in Miami.”
Después de varios viajes de más de 12 horas desde el Uruguay, Gonzalo culminó con éxito su tratamiento y su caso permitió que especialistas uruguayos se interesaran por la plagiocefalia y comenzaran a investigar sobre las ortesis. “Al llegar a la consulta de revisión final en mi ciudad, el neurocirujano no dejó de felicitarme por lo que había hecho por mi hijo, entonces me dio su opinión acerca del mismo tratamiento en otros sitios de los cuales tenía una cierta referencia, y le entusiasmó la idea de saber que existe una solución increíblemente fácil para este tipo de problemas, ya que, él sabe más que nadie que mi hijo no será el último. Le doy las gracias al Doctor Rafael Alberti por actuar debidamente cuando la evidencia de la cabecita perfecta de Gonzalo le mostró que yo había hecho lo correcto.”El tiempo de entrega de la Starband oscila de 4 días a 1 semana y el costo en los Estados Unidos varía entre 1500 a 2000 dólares. En España cuesta entre 1800 a 2500 euros.

Clínica Salcedo, 500 casos exitosos















“Marina nació por cesárea el 24 de Octubre de 2005. A los dos meses o dos meses y medio, empezamos a notar que tenía un lado de su cabecita más aplastado que el otro, y en cuanto empezó a sujetar su cabecita, comprobamos que siempre tenía la cabeza girada hacia la izquierda. En la revisión de los 3 meses, lo hablamos con su pediatra quien nos recomendó visitar un neurocirujano. Llevamos a la bebé a consulta con el Doctor Alfonso Pascual quien nada más verla le diagnosticó la plagiocefalia y nos recomendó el tratamiento ortopédico”. Antonio Vicedo García, papá de Marina, continúa relatando que llevó a su niña a la Clínica Ortopédica Salcedo y el día antes de cumplir los 4 meses le pusieron su casquito. “Es una ortopedia con un personal muy amable y que pone gran interés en su trabajo, en especial el técnico ortopeda José Luis Alcántara. Marina, al ser muy pequeña, se adaptó enseguida al "casquito" y la evolución ha sido notable. Además la hemos llevado a diez sesiones de rehabilitación para mejorar la movilidad del cuello afectada por la tortícolis congénita.” Este centro ortopédico recibe bebés remitidos desde los hospitales 12 de octubre, Niño Jesús, Gregorio Marañón, La Paz entre otros. Inicialmente recibieron adiestramiento con los especialistas de Starband, pero decidieron fabricar cascos propios para abaratar costos. Llevan hasta ahora más de 500 casos tratados en dos años y van en progresión pues reciben 12 casos semanales a los cuales les llevan un seguimiento fotográfico. “La ortesis se entrega a la semana de la toma de medidas,
consideramos que pasado un plazo de dos semanas el molde no sería
valido pues la cabeza del bebe ya se habría modificado, la primera
revisión se hace a la semana de la entrega, la segunda a los 15 días
después de la primera y posteriormente cada tres semanas siempre y
cuando no se produzcan modificaciones que nos obliguen a realizar
revisiones mas breves” explica José Luis ante nuestras interrogantes.
El coste de la ortesis es de 668,80 euros. De este importe la seguridad
social devuelve 625,05. Incluye todas las revisiones y el número de ortesis necesarias.

Texto para la Revista de Humanidades, Philos. Editor Rafael Hurtado. España.